FORMULARZ ZGŁOSZENIA OSOBY DEPORTOWANEJ

I. Dane osoby deportowanej:

Imię:

Nazwisko:

Data urodzenia:

Miejsce urodzenia:

Miejsce zamieszkania:

Imię ojca:

Zawód:

Data zgonu:

Miejsce zgonu:

Miejsce deportacji:

Data deportacji:

Inne:

---

II. Dane osoby zgłaszającej:

Imię (*)

Nazwisko (*)

Stopień pokrewieństwa:

Adres korespondencji: (*)

Adres e-mail: (*)

Telefon kontaktowy: (*)

* Zgodnie z art. 6 ust.1 lit.a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz.Urz.UE L z 2016 r. Nr 119, s.1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych: imię, nazwisko, stopień pokrewieństwa, telefon, email w celu prowadzenia czynności zmierzających do ustalenia informacji związanych z osobą deportowaną (zgłoszoną przeze mnie w niniejszym formularzu), działalności wydawniczej, dokumentacyjnej, archiwalnej i edukacyjnej prowadzonej przez Centrum Kultury „Karolinka” w Radzionkowie (i działające w jego strukturach Centrum Dokumentacji Deportacji Górnoślązaków do ZSRR w 1945 roku). Wyrażam również zgodę na przekazanie zebranych danych Katowickiemu Oddziałowi Instytutu Pamięci Narodowej celem ustalenia informacji związanych z osobą deportowaną (zgłoszoną przeze mnie w niniejszym formularzu) i ewentualnego kontaktu zwrotnego.

Pola oznaczone (*) są obowiązkowe.